ABC de la diálisis peritoneal en pediatría / ABC of the peritoneal dialysis in pediatrics

Resumen: La enfermedad renal crónica terminal (ERCT) tiene una incidencia de 5,5 a 9 ppm, y una prevalencia de 23 a 65 ppm en menores de 15 años. La diálisis peritoneal (DP) crónica representa en pediatría la terapia de reemplazo renal más usada, previo al trasplante renal. Existen 2 tipos de DP crónicas, manual (DPCA) y automatizada (DPA), cuya elección se basa en las características del peritoneo eva luado mediante el test de equilibrio peritoneal (PET), que divide a los pacientes en transportadores altos (intercambio rápido), promedio alto, promedio bajo, y bajos (intercambio lento). Este test eva lúa básicamente el transporte de solutos, al cual se ha sumado el MiniPET, que evalúa el transporte peritoneal de agua libre. Se debe igualmente determinar la cuantía de diálisis (Kt/V), que representa la dosis de diálisis aplicada, con un valor mínimo sugerido de 1,7, relacionado a la morbimortalidad. Estos parámetros deben ser evaluados periódicamente para ajustar la DP, y cada vez que se sospeche una depuración o ultrafiltración inadecuadas. El objetivo de esta revisión es entregar conceptos bási cos sobre fisiología del transporte peritoneal, modalidades de DP, evaluación del transporte de agua y solutos peritoneal, y el cálculo de la dosis de diálisis para una diálisis ajustada a las necesidades de cada paciente, como también revisar los mecanismos de corrección y ajuste del procedimiento cada vez que se requiera.

Abstract: End-stage renal disease (ESRD) has an incidence of 5.5 to 9 pmp, and a prevalence of 23 to 65 pmp in children under 15 years of age. Chronic peritoneal dialysis (PD) represents the most widely used renal replacement therapy in children before kidney transplantation. There are two PD modalities, the manual one (CAPD) and the automated one (APD). The choice is based on the peritoneum characteristics, evaluated through the peritoneal equilibrium test (PET), which divides patients into high transporters (rapid exchange membrane), high average, low average, and low transporters (slow exchange membrane). This test basically evaluates the solutes transport rate, and the MiniPET has been added which evaluates peritoneal free water transport. The amount of dialysis (Kt/V), which represents the dose of dialysis administered also must be evaluated to assure a minimal value of 1.7 related to morbidity and mortality. These parameters should be evaluated periodically to ad just the PD and whenever suspected an inadequate clearance or ultrafiltration. The objective of this review is to provide basic concepts on peritoneal transport physiology, PD modalities, free water transport and peritoneal solute transport evaluation, and the dialysis dose to be applied according to the patient's needs, as well as reviewing the correction mechanisms and procedure adjustment whenever required.

Parámetros asociados al desarrollo de fibrilación auricular en unidad de cuidados críticos / Parameters associated with the development of atrial fibrillation in a critical care unit

A pesar de los avances en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular (FA), esta arritmia es responsable de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, muerte súbita y morbilidad cardiovascular en el mundo. El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de fibrilación auricular y analizar las cardiopatías subyacentes y predictores de fibrilación auricular en el servicio de Unidad Coronaria del Instituto de Cardiología de la Ciudad de Corrientes. Estudio observacional y descriptivo donde ingresaron 412 pacientes consecutivos en unidad Coronaria de instituto de Cardiología Juana Francisca Cabral, desde el 1 de enero al 30 de junio de 2018. Del total de la población el 24,51% presentó fibrilación auricular, 80,2% FA paroxística y 19,8% permanente. El 94% de los pacientes con FA paroxística fueron hipertensos. La edad media fue de 71,60±12,19 años, el índice de masa corporal fue de 28,33±6,13, el tamaño de la aurícula izquierda fue de 47,91±7,06 mm y la fracción de eyección de 50,41±17,9%. La presencia de insuficiencia cardiaca estuvo presente en 69% de los pacientes con FA paroxística. Las cardiopatías subyacentes fueron: infarto agudo de miocardio 50,5%, valvulopatías 50,5%, hipertrófica 5%. Más de dos tercios de los pacientes tuvieron FA paroxística. La cardiopatía isquémica fue la más frecuente

SUMMARY Despite the advances in the management of patients with atrial fibrillation (AF), this arrhythmia causes stroke, heart failure, sudden death and cardiovascular morbidity. The aim of this work was to determine the frequency of atrial fibrillation and to analyze the underlying heart diseases and predictors of atrial fibrillation in the Coronary Unit Service of the Institute of Cardiology from Corrientes City. This is a descriptive and observational study. There were admitted 412 consecutive patients to the Coronary unit of "Juana Francisca Cabral Institute of Cardiology", from January 1st to June 30th, 2018. From the total population, 24.51% patients presented atrial fibrillation, 80.2% presented paroxysmal AF and 19.8% permanent AF. The 94% of the patients with paroxysmal AF were hypertensive. The mean age was 71.60 ± 12.19 years, the body mass index was 28.33 ± 6,13, the size of the left atrium was 47.91 ± 7.06 mm and the ejection fraction 50.41 ± 17.9%. Heart failure was present in 69% of patients with paroxysmal AF. The underlying heart diseases were: acute myocardial infarction 50.5%, valvulopathies 50.5%, hypertrophic cardiomyopathy 5%. More than two thirds of the patients had paroxysmal AF. Ischemic heart disease was the most frequent

RESUMO Apesar dos avanços na manipulação de pacientes com fibrilação atrial (FA), essa arritmia é responsável por acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, morte súbita e morbilidade cardiovascular no mundo. O objetivo deste trabalho foi determinar a frequência de fibrilação atrial e analisar as cardiopatias subjacentes e os preditores de fibrilação atrial no serviço de unidade coronariana do Instituto de Cardiologia da cidade de Corrientes. Estudo observacional descritivo em que 412 pacientes consecutivos foram internados na Unidade Coronariana do Instituto Juana Francisca Cabral de Cardiologia, do día 1º de janeiro a 30 de junho de 2018. Do total da população, 24,51% apresentaram fibrilação atrial, 80,2% AF paroxística e permanente 19,8%. 94% dos pacientes com FA paroxística eram hipertensos. A média de idade foi de 71,60 ± 12,19 anos, o índice de massa corpórea foi de 28,33 ± 6,13, o tamanho do átrio esquerdo foi de 47,91 ± 7,06 mm e a fração de ejeção 50,41 ± 17,9%. A presença de insuficiência cardíaca esteve presente em 69% dos pacientes com FA paroxística. As doenças cardíacas subjacentes foram: infarto agudo do miocárdio 50,5%, valvopatias 50,5%, hipertrófica 5%. Mais de dois terços dos pacientes apresentavam FA paroxística. A doença isquêmica do coração foi a mais frequente.

Identificación de variantes del gen NPHS2 en niños con síndrome nefrótico corticorresistente / NPHS2 Mutation analysis study in children with steroid-resistant nephrotic syndrome

Resumen: La podocina es una proteína localizada en el diafragma de filtración glomerular donde participa en la regulación de la filtración glomerular. Las mutaciones del gen NPHS2, que codifica a la podocina, son la principal causa de síndrome nefrótico corticorresistente (SNCR) autosómico recesivo en niños. Objetivos: Identificar mutaciones de NPHS2 en niños chilenos con SNCR, y establecer la prevalencia de las variantes más frecuentes en un grupo de adultos sanos. Pacientes y método: Análisis mutacional de NPHS2 en 34 niños chilenos con SNCR. Una vez identificadas las dos variantes de NPHS2 de mayor frecuencia, se realizó un screening de estas mutaciones en 223 adultos sanos. El análisis mutacional se realizó por secuenciación directa de los ocho exones codificantes amplificados por reacción de polimerasa en cadena. La secuenciación del DNA se realizó mediante método fluorométrico y las secuencias fueron evaluadas con el software SeqPilot. La asociación entre la presencia de variantes de NPHS2 y SNCR se calculó comparando las frecuencias alélicas entre los pacientes con SNCR y los voluntarios sanos utilizando prueba exacta de Fisher. Se consideró significativo p < 0,05. Resultados: Se detectaron mutaciones patogénicas de NPHS2 en siete de los 34 pacientes (21%) estudiados, de los cuales seis resultaron heterocigotos para p.R229Q y p.A284 V. En voluntarios sanos la prevalencia de p.R229Q fue de 2,46%. Conclusiones: Este estudio muestra que p.R229Q y p.A284 V son las variantes de NPHS2 más frecuentes en niños chilenos con SNCR. Por primera vez se describe esta asociación en niños chilenos, en base a la cual es posible proponer una estrategia de screening para estudio genético en pacientes con SNCR y sus familias. Se propone una estrategia de búsqueda de p.R229Q y p.A284 V en forma paralela o secuencial en estos pacientes.

Abstract: Podocin is a protein located in the glomerular slit diaphragm where it takes part in the regulation of glomerular filtration. Mutations of the NPHS2 gene that codes podocin are the main cause of autosomal recessive steroid resistant nephrotic syndrome (SRNS). Objectives: To identify the NPHS2 mutations in Chilean children with SRNS, and to determine the prevalence of the most common variants in a group of healthy adults. Patients and methods: Mutation analysis of NPHS2 in 34 Chilean children with SRNS. Once the two most common variants of NPHS2 were identified, screening for these mutations was performed on 233 healthy adults. The mutation analysis was performed by the direct sequencing of the eight coding exons by polymerase chain reaction amplification. The DNA sequencing was performed using a fluorometric method, and then evaluated with SeqPilot™ software. The relationship between the presence of NPHS2 variants and SRNS was calculated by comparing the allele frequency between patients with SRNS and those of the healthy volunteers using the exact Fisher test. A P < .05 was considered significant. Results: Pathogenic NPHS2 mutations were detected in 7 (21%) of the 34 patients studied, of which 6 were heterozygotes for p.R229Q and p.A284 V. The presence of p.R229Q was 2.46% in the healthy volunteers. Conclusions: This study shows that p.R229Q and p.A284 V are the most frequent variants in Chilean children with SRNS. It is the first time that this relationship has been reported in Chilean children. Based on this, a screening strategy is proposed for the genetic study in patients with SRNS and their families. A parallel or sequential search strategy for p.R229Q and p.A284 V in these patients is proposed.

Adecuación en diálisis peritoneal pediátrica: Del test de equilibrio peritoneal a las aquaporinas / Peritoneal dialysis adequacy in pediatrics: From the peritoneal equilibration test to the aquaporins

La evaluación de las características de transporte de solutos y agua del peritoneo es esencial para adecuar la prescripción dialítica en pacientes portadores de enfermedad renal crónica. Existen una serie de modelos para realizar esta evaluación. El test de equilibrio peritoneal (PET) evalúa la capacidad de transporte del peritoneo clasificando a los pacientes en 4 categorías de transportador: alto, promedio alto, promedio bajo y bajo. El short PET realiza la misma evaluación en solo 2 h, y ha sido validado en pacientes pediátricos. Por otro lado, el MiniPET otorga información adicional al evaluar la capacidad de transporte de agua libre por los poros ultrapequeños, y el Accelerated Peritoneal Examination Time (APEX) evalúa el punto de intersección de las curvas de equilibrio de urea y glucosa, y ha sido propuesto como el tiempo de permanencia óptimo para lograr una UF adecuada. Se analiza la información actual sobre estos métodos diagnósticos, en particular los últimos aportes de la literatura respecto al transporte de agua libre vía aquaporinas, que podrían representar una herramienta importante para optimizar el transporte de agua y solutos en pacientes en diálisis peritoneal crónica, en particular respecto al pronóstico cardiovascular.

An evaluation of the characteristics of peritoneal solute and water transport is essential to assess the suitability of prescribing dialysis in patients suffering from chronic renal disease. There are currently a series of models to perform this evaluation. The peritoneal equilibration test (PET) evaluates the peritoneal transport capacity, classifying the patients into four transport categories: high, high-average, low-average, and low. The short PET enables the same evaluation to be made in only 2 hours, and has been validated in paediatric patients. On the other hand, the MiniPET provides additional information by evaluating the free water transport capacity by the ultra-small pores, and the Accelerated Peritoneal Examination Time (APEX) evaluates the time when the glucose and urea equilibration curves cross, and has been proposed as the optimum dwell time to achieve adequate ultrafiltration. An analysis is presented on the current information on these diagnostic methods as regards free water transport via aquaporins, which could be an important tool in optimising solute and water transport in patients on chronic peritoneal dialysis, particularly as regards the cardiovascular prognosis.

Correspondence model of occupational accidents

We present a new generalized model for the diagnosis and prediction of accidents among the Spanish workforce. Based on observational data of the accident rate in all Spanish companies over eleven years (7,519,732 accidents), we classified them in a new risk-injury contingency table (19×19). Through correspondence analysis, we obtained a structure composed of three axes whose combination identifies three separate risk and injury groups, which we used as a general Spanish pattern. The most likely or frequent relationships between the risk and injuries identified in the pattern facilitated the decision-making process in companies at an early stage of risk assessment. Each risk-injury group has its own characteristics, which are understandable within the phenomenological framework of the accident. The main advantages of this model are its potential application to any other country and the feasibility of contrasting different country results. One limiting factor, however, is the need to set a common classification framework for risks and injuries to enhance comparison, a framework that does not exist today. The model aims to manage work-related accidents automatically at any level.

Apresentamos aqui um modelo generalizado para o diagnóstico e predição de acidentes na classe de trabalhadores da Espanha. Baseados em dados sobre a frequência de acidentes em todas as companhias da Espanha em 11 anos (7.519.732 acidentes), nós os classificamos em uma nova tabela de contingência risco-injúria (19×19). Através de uma análise por correspondência obtivemos uma estrutura composta por 3 eixos cuja combinação identifica 3 grupos separados de risco e injúria, que nós usamos como um perfil geral na Espanha. As mais prováveis ou frequentes relações entre risco e injúrias identificadas nesse perfil facilitaram o processo de decisão nas companhias em um estágio inicial de apreciação do risco. Cada grupo de risco-injúria tem suas próprias características que são compreensíveis dentro do conteúdo fenomenológico do acidente. As principais vantagens desse modelo são a sua aplicação potencial em qualquer outro País e a possibilidade de comparar resultados de diferentes países. Um fator limitante, contudo, é a necessidade de se usar um padrão comum de classificação para riscos e injúrias afim de facilitar a comparação, um padrão que não existe hoje. O modelo tem como alvo administrar acidentes ligados ao trabalho automaticamente em qualquer nível.

Coriorretinitis por toxoplasma gondii en contexto de un síndrome de reconstitución inmunológica inflamatorio en un paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA / Chorioretinitis by toxoplasma gondii in context of immune reconstitution inflammatory syndrome in an AIDS patient

El síndrome de reconstitución inmunológica inflamatorio (SRII) en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es una entidad clínica rara caracterizada por un aumento de linfocitos T CD4+(CLTCD4+) y disminución de la carga viral servirá del VIH, que aparece corto tiempo después de iniciar terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Usualmente se manifiesta con un deterioro paradójico del estado del paciente secundario a una reactivación de procesos infecciosos oportunistas.Caso clínico: hombre con diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en el curso de infección por VIH, quien posterioral inicio de la TARGA desarrollo coriorretinitis. El paciente experimento mejoría poco tiempo después de haber suspendido la TARGA y de administrar esteroides.Conclusión: La incidencia del SRII ha aumentado en los pacientes VIH que cursan con alta carga antigénica yCLTCD4+ bajo. Su patofisiología genera incertidumbre debido a que los biomarcadores diagnósticos y pronósticos no se conocen del todo. El tratamiento propuesto lo constituye en algunos casos la suspensión temporal de la TARGA con administración de esteroides, no obstante es necesaria la realización de más estudios.

Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) in context of severe immunosupression secondary to humanimmunodeficiency virus (HIV), is characterized by a dramatic rise of T lymphocyte CD4+ count in addition to aHIV viral load drop in, typically it is manifested by a paradoxical clinical impairment due to reactivation opportunistic of infectious processes previously under immune surveillance. A 36 years old male with cerebral toxoplasmosis in context of HIV infection developed chorioretinitis 8 weeks after commencing HAART. Workup laboratories only showed a marked T Lymphocyte CD4+ count increase with a HIV viral load lower than 40 copies/ml and other possible causes of chorioretinitis were excluded. After cessation of HAART and establishing corticosteroid therapy clinical improvement of this condition was documented. IRIS incidence has increased among AIDS patients especially with high antigenic burden and very low CD4 + T lymphocytecount. However its mechanism is still unclear due to biomarkers for diagnosis and prognosis are not completely known at all. In order to validate and refine diagnostic criteria and therapeutic approaches of IRIS more studies are needed.

Manifestaciones neurológicas atípicas del síndrome de reconstitución inmunológico por infección con el virus de inmunodeficiencia humana, reporte de los casos / Atypical neurological manifestations of immunologic reconstitution syndrome in the context of HIV infection, a report of two case studies

El síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica en caso de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es una entidad clínica rara, que se manifiesta con la activación de procesos infecciosos oportunistas que se encontraban estables. Presentamos dos casos de este síndrome con compromiso del sistema nervioso central: síndrome de movimientos anormales y periférico, y síndrome de Guillain Barré...

Immune reconstitution inflammatory syndrome in the context of severe immunosupression secondary to human immunodeficiency virus (HIV) is a clinical entity manifested by a paradoxical clinical impairment due to an activation of infectious opportunistic processes previously under immune surveillance. We illustrate two case reports of immune reconstitution inflammatory syndrome with atypical central nervous system involvement (choreoathetosis) and acute inflammatory demyelinating polineuropathy (Guillain-Barré syndrome)...

Hipovitaminosis D en pacientes pediátricos en terapia de sustitución renal / Hypovitaminosis D in pediatric patients on renal replacement therapy

Background: Hypovitaminosis D has a high prevalence among patients with chronic kidney disease (CKD). Aim: To determine the prevalence of 25 hydroxy vitamin D (25(OH) D) insufficiency and deficiency in pediatric patients on dialysis and kidney transplantation. Material and Methods: Serum calcium and phosphorus, parathormone (PTH), alkaline phosphatases and 25 (OH)D were measured in 13 children on hemodialysis (HD), 18 on peritoneal dialysis (PD) and 53 that received an allograft (Tx), aged 9.8 ± 4.6 years (51 percent females). Results: Fifty four percent of patients had height Z score less than -1.88. Patients on HD had the lowest values. The average time of replacement therapy was 2.9 ± 2.8 years. Mean 25(OH)D levels in all was 18.7 ± 10.7ng/ml (HD: 21 ± 16.8, PD: 18.9 ± 8.5, Tx: 18.1 ± 9.72 ng/ml). Eighty eight percent of patients had levels below 30 ng/ml. Mean of serum calcium was 9.5 ± 0.64 mg/dl, serum phosphorus 5.03 ± 1.02 mg/dl, calcium-phosphorus product 48 ± 11.8 mg/dl and alkaline phosphatases 300.5 ± 171.3 IU/L. Average PTH values in dialyzed and Tx patients were 724.6 ± 640.5 and 107.7 ± 56.2 pg/ml, respectively (p < 0.001). A positive correlation between 25 (OH) D and calcium levels among PD patients was observed (r = 0.490, p = 0.04). Conclusions: Hypovitaminosis D is highly prevalent among children on renal substitution therapy, regardless of the type of therapy used and the stage of renal failure.

Polineuropatia desmielinizante aguda en SIDA: presentación de dos casos / Atypical acute inflammatory demyelinating polyneuropathy in the setting of HIV infection: Report of two cases

La polineuropatia desmielinizante aguda (AIDP) es un desorden inmune que afecta el nervio periférico produciendolesión axonal o mielínica. las infecciones respiratorias altas, gastrointestinales o los cuadros febriles inespecíficosusualmente preceden este caudro clínico caracterizado por debilidad progresiva y disminución de reflejos miotendinosos.En el paciente con infección VIH la AIDP usulamnete aparece en el periodo de seroconversión cuandoel conteo de CD4 es mayor a 500 células/uL. Se presume origen infecciosos a pesar de no existir un anticuerpoespecífico. reportamos dos casos de paciente con VIH y ADPI con presentación atípica. El primero con un conteode CD4 menos a 100 células/uL, el segundo en el contexto de síndrome de reconstitución inmunológica (IRIS).Ambos pacientes tuvieron recuperación satisfactoria luego de tratamiento con inmunoglobulina intravenosa ysuspensión temporal del tratamiento antiretroviral respectivamente.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva en el contexto de un síndrome de reconstitución inmunológica inflamatoria / Progressive multifocal leukoencephalopathy in context of immune reconstitution inflammatory syndrome

El síndrome de reconstitución inmunológica inflamatorio (SRII) la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, VIH, es una entidad clínica rara caracterizada por la recuperación del sistema inmune reflejada en un dramático aumento del conteo linfocitario T CD4+ y disminución de la carga viral del VIH en suero al corto tiempo de haber iniciado o reini¬ciado terapia antirretroviral altamente efectiva TARAE. Usualmente se manifiesta con un deterioro paradójico del estado del paciente secundario en la mayoría de los casos a una activación o reactivación de procesos infecciosos oportunistas que se encontraban silentes o en estado de remisión y puede comprometer la integridad de cualquier sistema en el orga¬nismo, incluyendo el sistema nervioso central, cuyo compromiso es inusual. A continuación expondremos el caso de un paciente a quien se le diagnosticó leucoencefalopatía multifocal progresiva como parte de este síndrome, que posterior a la suspensión temporal del tratamiento antirretroviral, administración de esteroides y de mirtazapina, mostró estabilización clínica de la enfermedad.

El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso: principios generales / Human immunodeficiency virus HIV and nervous system: general principles

El virus de inmunodeficiencia humana VIH es un retrovirus que pertenece a la subfamilia Lentoviridae (virus lentos) debido a su largo periodo de latencia entre la infección primaria y el daño del sistema inmunológico, en términos de depleción de la población de linfocitos T CD4 que caracteriza el síndrome de inmunodeficiencia humana SIDA. Se estima que al menos un tercio de los pacientes infectados con el VIH en estadio de SIDA presentan algún tipo de signo o síntoma que sugiera disfunción del sistema nervioso central, periférico o autónomo. Hoy en día se conoce que gran parte de las manifestaciones neurológicas de esta enfermedad son secundarias a la participación de múltiples interacciones entre el VIH y el sistema inmunológico que posteriormente conllevan a la aparición de entidades oportunistas de tipo infeccioso y tumoral a las cuales se atribuye la mayor tasa de morbilidad y mortalidad de los pacientes. A continuación discutiré algunas guías de diagnóstico y tratamiento recomendadas para ser utilizadas en Colombia sobre el manejo de los principales síndromes neurológicos en el contexto de la infección por VIH.

Human immunodeficiency virus HIV is a retrovirus belonging to the subfamily Lentivirus so-called because of the long latency period between primary infection and subsequent immunological damage in terms of T lymphocyte CD4 depletion leading to acquired immunodeficiency syndrome AIDS. It is estimated that at least one third of patients with HIV infection in the stage of AIDS has at least one sign or symptom of neurological impairment in terms of central, autonomic or peripheral nervous system dysfunction. Nowadays it is well known that most clinical manifestations of neurological dysfunction in the setting of HIV infection are attributable to the role of multiple interactions between the virus and the immune system with further presentation of opportunistic infections and malignancies responsible of a high rate of morbidity and mortality. Here I will discuss some diagnostic and therapeutic guidelines that I recommend for management of main neurological syndromes in context of HIV infection in Colombia.

Linfagiectasia intestinal secundaria a pericarditis constrictiva / Intestinal lymphangiectasia secondary to constrictive pericarditis

Se presenta un enfermo con linfangiectasia intestinal secundaria a pericarditis constrictiva que consultó por retraso del peso, edema generalizado asimétrico, hipoproteinemia, linfopemia e hipogamaglobulinemia. El diagnóstico se confirmó por la presencia de linfáticos dilatados en las vellosidades intestinales en la biopsia de yeyuno y por el aumento de la excreción fecal de proteínas marcadas con Cr51. La existencia de injurgitación yugular discreta y reflujo hepato yugular positivo insinuaron el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Este fue confirmado por la ecocardiografía modo M y bidimensional. Con el tratamiento quirúrgico se logró una rápida remisión clínica, de laboratorio y de la morfología de la mucosa yeyunal